恶性肿瘤是严重危害人类健康、危及人人类寿命的主要疾病之一。目前国内外已广泛使用的核素治疗具有疗效好、无创伤、不损伤正常组织或损伤轻微等优点,可用于多种恶性肿瘤的治疗,尤其是不能手术切除或不能完全切除或多发性转移肿瘤等,并可反复应用以达到最佳的治疗效果。放射性核素治疗的原理放射性核素治疗是将放射性核素或乐标记物靶向运送到病变组织或细胞,或病变组织与细胞能主动摄取放射性药物,使放射性核素在病变部位大量浓聚,照射剂量主要集中于病灶内,利用核素发出的β-粒子的电离辐射生物效应,直接或间接作用于生物大分子,如核酸和蛋白质等,使其化学键断裂,导致其分子结构和功能的改变,起到抑制或杀伤病变细胞的作用,达到治疗的目的。一般情况下,正常细胞核病变细胞对核素的敏感性不同,细胞分裂活性越大,浓聚放射性核素能力越强,对射线越敏感,所受的放射损伤越大。而射线在破坏或抑制病变组织的同时,对正常组织的损伤较轻微。放射性核素内照射治疗的特点靶向性 病变组织能高度特异性浓聚放射性药物,疗效好,毒副作用小。持续性低剂量率照射 浓聚于病灶的放射性核素在衰变过程中发出射线对病变细胞进行持续的低剂量率照射,使病变组织无时间进行修复。高吸收剂量 内照射治疗的吸收剂量决定于病灶摄取放射性核素的多少盒放射性药物在病灶内的有效半衰期。放射性核素常见治疗放射性核素治疗开展得最早、应用得最广泛的就是在甲状腺疾病方面,如甲状腺功能亢进症(俗称甲亢)、甲状腺癌及其转移灶,其他开展得多、效果好的项目还有癌症骨转移、嗜铬细胞瘤等方面。粒子核素植入是近年来的一项新技术,可在手术直视下植入,也可经皮穿刺植入,可用于多种肿瘤,80%以上症状得以控制,肿块缩小。1、131I治疗甲状腺功能亢进症原理:甲状腺具有高度摄取131I的功能,功能亢进的甲状腺组织摄131I量更多。131I衰变时主要发射出β粒子,在组织内平均射程为1mm,对周围正常组织一般无影响,可利用放射性“切除”部分甲状腺组织而又保留一定量的甲状腺组织,达到治疗目的。适应症:ATD疗效差或多次复发者;病程较长或中老年患者(特别是有心血管疾病高危因素者);对ATD过敏或出现其他不良反应;有手术禁忌证或手术风险高;有颈部手术或外照射史;甲亢合并肝功能损伤;甲亢合并白细胞或血小板减少;甲亢合并心脏病;其他特殊类型甲亢。禁忌证:妊娠和哺乳期患者。2、131I治疗功能性甲状腺癌转移灶原理:摄入体内的131I 主要聚集在有甲状腺功能的组织里,当正常甲状腺组织被去除后,分化好的甲状腺癌组织(甲状腺乳头状癌及滤泡状癌)能够摄取足量的131I,利用131I 衰变发生的射线破坏肿瘤细胞,达到抑制复发或转移灶生长的目的。适应症:除所有癌灶均<lcm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外,均可考虑131I清甲治疗;对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶,可选择性应用131I清灶治疗;WBC>3.0×109/L;一般状况良好。禁忌症:妊娠和哺乳期患者;甲状腺术后创面未完全愈合者;WBC在3.0×109/L以下的患者;肝肾功能严重损害的患者。转移性骨肿瘤的核素治疗原理:用于治疗转移性骨肿瘤的放射性药物与骨组织具有良好的亲和性,骨组织代谢活跃的部位可摄取更多的亲骨性放射性药物。骨转移肿瘤病灶部位因骨组织受破坏,成骨修复过程非常活跃,故能浓聚大量放射性药物。放射性药物在衰变过程中发射β射线,对病灶进行内照射而产生电离辐射效应破坏肿瘤细胞达到止痛、抑制或破坏骨转移灶的作用。目前临床中经常使用的是89氯化锶(89SrCl2)和153钐-乙二胺四甲基膦酸 (153Sm-EDTMP)适应症:1.经临床及骨显像确诊的骨转移肿瘤,骨显像显示病灶呈放射性浓聚;2.转移性骨肿瘤伴骨痛;3.原发性骨肿瘤未能手术切除或残留者,或伴骨转移者;4.WBC≥3.5×109/L,血小板≥80×109/L。禁忌症:骨显像显示转移灶呈放射性“冷区”的溶骨性改变;严重的骨髓、肝、肾功能障碍的患者;近期(6周内)进行过细胞毒素治疗的患者。放射性粒子植入治疗原理:将具有一定活度的放射性核素标记在胶体、微球或金属丝上,封闭在钛合金外壳中制成体积很小的颗粒状粒子,经手术或借助影像学的引导将粒子植入到肿瘤实体内或受肿瘤侵袭的组织中,利用放射性核素的射线杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤生长。目前常用的放射性核素为125I粒子。适应症:多种原发性恶性肿瘤;肿瘤范围广泛而入侵周围组织不能完全切除;局部或区域性癌的延伸扩散部分,特别是侵入重要组织难以手术切除;经外照射治疗因剂量或耐受等原因仍残留局部病灶;孤立的转移或复发癌灶。禁忌症:侵犯大血管或靠近大血管并有感染的肿瘤;处于溃疡性恶化的肿瘤;质脆、血管丰富而又多源供血的肿瘤及某些肉瘤;发生广泛转移或蛛网膜下腔种植及伴有颅内高压的颅脑肿瘤;估计不能存活只疗效出现的患者。放射性核素治疗的注意事项治疗前准备:(1)健康宣教。告知患者及家属核素治疗的优缺点及可能发生的毒副作用和相关并发症,耐心细致做好解释工作,核素治疗方法简单、安全、有效,解除患者的顾虑,做好健康宣传,指导患者及家属做好放射安全防护,签署相关知情同意书,取得患者及家属的信任、理解和配合。(2)饮食。一些食物或药物可以影响病灶摄取放射性核素的功能,因此治疗前应避免食用。131I治疗前禁食富含碘食物(如海带、紫菜等海产品,食盐先经炒后再食用)和含碘药物(如碘伏、碘造影剂、甲状腺素片和部分中药如昆布、贝母等)4-6周以上。核素治疗骨转移瘤前应停止化疗或放疗至少2-4周,并予低钙饮食1周。(3)治疗前检查。核素治疗前注意检查血常规,了解白细胞及血小板计数,同时进行肝、肾功能检查。放射性碘131治疗前还要注意检查甲状腺功能及颈部B超等检查。125I粒子植入前还需了解肿块与周围组织器官的关系情况。(4)放射防护:由于治疗DTC患者使用131I剂量大,服药后应在具有专门防护措施的核素治疗病房隔离一周左右。核素治疗前向患者及家属详细交代注意事项,指导患者正确处理排泄物,避免与儿童和孕妇接触,尽量减少探视。不良反应及处理:①胃肠道反应:部分患者可在治疗后出现周身乏力,食欲不佳等,少数患者可发生呕吐、头痛等症状,一般情况下无需特殊处理会自行消失。不过服药后呕吐会令131I摄取量达不到预期效果,所以131I治疗时预防呕吐症状是重点。②骨髓抑制:少数患者可观察到白细胞和血小板一过性降低,因此建议治疗后应每周监测外周血象变化,直至恢复正常。③局部反应:服用大剂量放射性碘131可引起颈部肿胀、喉头水肿、唾液腺肿痛等,嘱患者不要挤压颈部;治疗后可韩服VitC或酸性糖果,勤嚼口香糖,促进唾液分泌,减少唾液腺照射;服用泼尼松减轻喉头水肿、颈部胀痛等局部反应;服药后多喝水,保持每天排大便一次,减少盆、腹腔照射。④疼痛加重:核素治疗骨转移癌后的初期可出现短暂的疼痛加重显像,持续约2-4天,成为“反跳现象”或“骨痛闪烁”现象。应立即告知患者,这是治疗后的正常反应,并解释疼痛加剧产生的激励,消除其恐惧和焦虑,必要时给予镇痛处理。放射性碘125粒子植入术后,少数患者会引起疼痛,可予镇痛等对症处理,还可让家属陪患者聊天等分散患者注意力,以减轻患者症状。⑤发热:粒子植入术后及核素治疗骨转移癌后少数患者出现发热,多数为低热和中等热,经对症处理后多恢复正常,密切注意患者体温变化,嘱患者多饮水,密切观察生命体征的变化,必要时给予物理降温、药物降温等处理。⑥肺栓塞:放射性粒子植入术不良反应较少,肺栓塞是粒子植入术后最严重的并发症,粒子浮出可进入种植器官附近较大的血管内,随血液流动,进入肺部。因此,术后应密切观察患者的呼吸等,嘱患者术后尽量避免揉捏植入区域,若有呼吸困难、胸痛等不适,绝对卧床休息,勿深呼吸,避免剧烈咳嗽,用力活动等,及早报告医师或就诊处理。出院指导:出院时,嘱患者多进食高热量、高蛋白质、高维生素的饮食,根据身体情况适当加强锻炼,以提高机体免疫力,同时指导家属做好自身防护。出院后,如有不适应及时回医院就诊;病情如无特殊变化,1个月或3-6个月后复查。分化型甲状腺癌术后采用131I去除治疗及部分甲亢131I治疗后患者需终身服用甲状腺素替代治疗,指导患者按时服药。
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)是由于甲状腺腺体本身功能亢进,合成和分娩甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。引起甲亢的病因很多,包括Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢等。近年来,大量临床实践和理论研究及公众对放射性核素的认知,131I治疗甲亢取得了很多新进展,包括Graves甲亢和桥本甲亢、难治性重度甲亢、儿童和青少年甲亢、亚临床甲亢、Graves眼病,同时也存在一些争议。本文就这些内容做一综述。1.1131I治疗Graves甲亢和桥本甲亢自1942年首次报道应用放射性131I治疗甲亢至今已有60余年的历史[1],大量临床实践和理论研究使131I治疗的范围逐渐扩大。美国是最早采用131I治疗甲亢的国家,131I已成为治疗甲亢的首选方法,目前有2/3的甲亢患者用131I治疗[2]。欧洲虽然顾及到出现甲减后使用合成甲状腺素替代疗法能否真正完全替代甲状腺分泌的甲状腺素功能而仍然以药物治疗为主[3],但对于复发危险增加、甲状腺体积增大、甲状腺自身抗体水平升高的甲亢患者,也已用131l作为一线治疗。我国自1958年开始用131I治疗甲亢至今已有数十万例,在治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验,但欧美国家的使朋频度仍明显高于我国和其他亚洲国家。 中华医学会内分泌学分会于2008年发布的“中国甲状腺疾病诊治指南”中提出131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证如下[4]。适应证:(1)25岁以上,Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;(2)ATD治疗失败或过敏;(3)甲亢手术后复发;(4)甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;(5)甲亢并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;(6)甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;(7)老年甲亢;(8)甲亢并糖尿病;(9)毒性多结节性甲状腺肿;(10)自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证:(1)青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;(2)浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢,对进展期患者,在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证:妊娠,哺乳。2010年中华核医学杂志发表我国核医学专家对131I治疗Graves甲亢的共识,提出131I治疗Graves甲亢的适应证和禁忌证如下[5]。适应证:Graves甲亢患者均适用治疗。尤其适合下列情形:ATD疗效差或多次复发者;病程较长或中老年患者;对ATD过敏或出现其他不良反应;甲亢合并肝功能损伤;甲亢合并白细胞或血小板减少;甲亢合并心脏病;其他特殊类型甲亢。禁忌证:妊娠和哺乳期患者。 桥本甲亢是指桥本甲状腺炎(goitrous Hashimoto’sthyroiditis, GHT)与Graves甲亢合并存在,如果甲状腺摄131I率(radioactive iodineuptake, RAIU)升高,适合用131I治疗。但桥本甲状腺炎一过性甲状腺毒症,不适合用131I治疗。Tajiri报告[6]用131I治疗13例伴有甲状腺肿大的桥本甲状腺炎,131I治疗前甲状腺平均重量(125.3±57.7)g (42.9~269.4 g),治疗后缩小至(49.7±25.8)g (18.3~93.3 g),P<0.001。甲状腺重量平均缩小58.7%±14.2%。 1.2 131I治疗难治性重度甲亢131I治疗甲亢已被证实是一种有效、安全、经济的方法,并且应用范围越来越广。然而临床上我们可能经常遇到不适合用ATD和手术治疗的重度甲亢、甲亢性心脏病、甲亢伴有肝功能明显异常和(或)黄疸、甲亢伴有重度血细胞减少等难治性重度甲亢病人。实践证明,131I治疗是比较安全有效的。综其原因如下[7-8]:(1)131I在体内主要蓄积在甲状腺内,而对其他脏器所致的吸收剂量很小;(2)131I引起的急性甲状腺炎属于电离辐射的确定性效应,其阈剂量约为200Gy,而131I治疗甲亢时,甲状腺的吸收剂量一般都不超过200Gy。甲亢合并重度血细胞减少给ATD或手术治疗均带来困难。131I治疗甲亢时对骨髓和外周血液所致的吸收剂量小于5cGy,不会引起骨髓造血系统的进一步损伤。我们用131I治疗甲亢合并WBC小于3.0×109/L和(或)PLT小于60.0×109/L或再生障碍性贫血等病人[9],结果均安全有效。张志祥[10]在46例Graves甲亢伴肝功能损害患者临床观察中发现,131I治疗后6个月,42例(91.3%)患者甲状腺激素正常或低于正常,40例(87%)患者肝脏功能较治疗前有明显恢复,并随着甲状腺激素水平的降低其肝功能指标逐渐恢复至正常,说明甲亢甲状腺激素水平的回落与肝功能的损害程度之间有密切关系。通过对甲心病患者1311I治疗后复律情况的回顾性分析[11],发现以房颤最为多见 (65.0%)。131I治疗后平均复律为74.4%,那些年龄小、病程相对较短的患者碘131治疗后,心脏复律比率高于年龄偏大、病程相对较长的患者,这可能与TH长期作用于心脏,加重心脏负担,导致心肌细胞不可逆的病理性改变有关。目前,131I治疗甲亢国内外已经取得了共识,特别是甲亢伴有其他合并症如外周血白细胞减少、甲亢性心脏病、肝功能损害等治疗是安全、有效的方法,值得临床推广应用。1.3 131I治疗儿童和青少年甲亢虽然在美国、英国等国早已用131I治疗儿童和青少年甲亢[2,12],但是,在内分泌科、儿科、外科和核医学科医师之间对是否应该用131I治疗儿童和青少年甲亢的认识,差异很大。2007年,美国临床内分泌和代谢杂志(JCEM)同时发表了两篇观点截然相反的文章:Rivkees等[13]认为最适宜治疗儿科Graves病的方法是放射性碘,而Lee等[14]认为最适宜治疗儿科Graves病的方法是手术。Glaser等[15]2008年发表“预测儿童Graves病缓解的可能性:前瞻性多中心研究”,结论提出,儿童甲亢对抗甲状腺药物[用丙基硫氧嘧啶(PTU)]治疗反应迅速,年龄较大(14-15岁)者最可能达到早期缓解,应继续抗甲状腺药物治疗。如果抗甲状腺药物治疗3个月后甲状腺激素水平仍然高于正常,且原来TT3水平>5.883nmoLL者,不太可能达到早期缓解,可劝告考虑其它方法治疗。上述观点差异的关键是131I治疗儿童和青少年甲亢的安全性问题。Read等[16]对此做了专门研究,除了几乎全部发生甲减外,他们的生育能力和后代生长情况和普通人群比较没有差别。没有1个发生甲状腺癌或白血病,再次证明131I治疗儿童和青少年甲亢安全有效。根据美国和国际辐射防护委员会的报告[17],131I治疗育龄期妇女或青少年和儿童甲亢,没有影响病人的生育能力,也未增加遗传损害发生率。中华医学会内分泌学分会[4]根据我国的国情,建议将131I作为二线药物治疗用抗甲状腺药物无效、拒绝手术或有手术禁忌证的青少年和儿童甲亢。1.4 131I治疗亚临床甲亢亚临床甲亢是指一组血清TSH水平低于正常参考值下限,而游离T4(FT4)和游离T3(FT3)水平在正常参考值范围内的疾病,其诊断仅仅是基于实验室检测结果,许多病人并无症状,对其处理还没有共识意见。虽然缺乏大规模循证医学的证据,但已有的研究证实,治疗亚临床甲亢可在心血管病方面获益、骨密度得到改善[18-19]。依据美国甲状腺学会(ATA)、美国临床内分泌医师学会(AACE)指南[20],亚临床甲亢的治疗原则如下。1.外源性亚临床甲亢:对于因甲状腺功能减低而补充甲状腺激素治疗的患者,应适当减少甲状腺激素剂量,使TSH水平恢复正常。2.内源性甲亢:要依据患者年龄,是否并发心血管疾病或骨质疏松,TSH下降水平以及甲状腺疾病的病因,选择是否治疗以及治疗的方法。McDermott[21]等调查结果认为Graves病所致亚临床甲亢,选择低剂量抗甲亢药物。甲状腺高功能腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿所致亚临床甲亢,建议行131I治疗。英国皇家医师协会(Royal College ofPhysicians,RCP)(2007)[22]考虑131I治疗亚临床甲亢的条件:(1)TSH持续<0.1mU/L;(2)合并心脏病;(3)有基础甲状腺病。Vaidya等[23]提出3个虚拟病例向英国279名内分泌医师调查131I治疗良性甲状腺病的意见。虚拟病例2是1位75岁女性亚临床甲亢患者,窦性心律,TSH持续<0.1mU/L,FT3、FT4正常。63%受调查者建议131I治疗。但有文献报道,用放射性碘治疗的甲亢患者心血管病病死率明显高于对照组,研究者认为这与131I治疗触发了全身炎症反应有关[24]。有研究发现[25],2668例甲亢患者经放射性碘治疗后,与未进行放射性碘治疗者相比,有较高的死亡危险(P<0.01),主要的死因是内分泌代谢疾病、心律失常、心力衰竭,而缺血性心脏病和脑病少见。因此,用131I治疗亚临床甲亢需要进一步的研究。1.5 131I治疗Graves眼病 国外报告,131I治疗甲亢合并突眼尤其是吸烟的甲亢患者后,15%~20%患者可能加重原有的Graves眼病(Graves ophthalmopathy,GO)或新发生Graves眼病。吸烟、重度甲亢、促甲状腺激素受体抗体增高和131I治疗后甲减是Graves眼病加重或新发生Graves眼病的危险因素[26]。Baltalena等[22]认为,这样的病例不多,而且可以用肾上腺皮质激素预防,131I根治甲亢后有利于Graves眼病的恢复,131I适合用于治疗甲亢合并突眼的患者。RCP2007年提出[27],对于ATD治疗后甲亢复发伴明显眼病需131I治疗甲亢者,可在131I治疗前开始用泼尼松预防。欧洲Graves眶病研究组2008年发表“共识声明”,对甲亢并活动性Graves眼病患者,在131I治疗后用泼尼松肿瘤可能有同样的效果;对甲亢并非活动性Graves眼病患者可以只用131I治疗。美国《Thyroid》杂志评论[28]指出,“共识声明”同样适合于北美的医师和患者。糖皮质激素等免疫抑制剂虽有一定效果,但由于不良反应较大,患者依从性差而限制其临床应用[29]。还有研究发现[30],与抗甲状腺药物相比,放射性碘治疗与甲状腺相关眼病(TAO)的累积发病率及病情加重相关,其随访一年后发现,发病及病情加重的比例高于Bartalena结果,究其原因可能与研究方案设计不同及患者特点、样本大小、治疗方法、疗效评估等来解释。综上,131I对 Graves眼病的作用尚有争议,仍有待进一步研究。1.6 对131I治疗后甲减的认识甲减是131I治疗最常见、最主要的不良反应,综合甲亢和甲减可能出现的并发症与反反复复的甲亢及长期服用抗甲状腺药物对身体的危害相比,甲亢的危害更大一些, 131I治疗甲亢后的甲减分为早发甲减和晚发甲减。早发甲减的发生率各家报道差异较大(5%~40%),其发生率与患者甲状腺对射线较敏感、131I的使用剂量密切相关。晚发甲减的发生率国外报道较高,10年后可达40%~70%,国内则相对较低(国内外131I的使用剂量差别较大) [31]。晚发甲减的发生原因,目前多学者认为与自身免疫及疾病自然转归及环境因素造成摄碘过多等有关[32].核医学和内分泌学专家一致认为,甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果,同时认为131I治疗甲亢后的甲减不是一种严重的消极后果。这是数十年来131I治疗经验及对甲减的深入认识相结合的结果。因为甲减并非131I治疗甲亢所特有,不管用何种方法治疗,最终将以每年3%的比例发生[33],而且自发性甲减可能是甲亢自然病史的一部分。况且,测定促甲状腺激素可灵敏、准确、特异地诊断甲减,应用左旋甲状腺素替代治疗易于纠正,可避免长期使用ATD所致的不良反应。因此,甲减不应影响131I作为甲亢治疗的首选方法,相反国外一些学者主张用一次大剂量去除甲状腺,随后再替代治疗,以达到高治愈率并减少甲状腺癌的危险[34]。甲减的替代治疗相对简单、效果明显、医疗费用低。美国甲状腺协会和临床内分泌医师协会2011年甲亢诊治指南[20]明确指出:131I治疗是可以治愈Graves病的一种方法,治疗后出现甲减是131I治疗的目的,这样甲亢才算是彻底治愈。结论131I治疗Graves甲亢是安全、有效的。但在患者的选择、治疗的目标以及治疗剂量的计算等方面仍然存在争议。通过对性别、年龄、病程、症状、体征、实验室检查、甲状腺质量、甲状腺质地、24h摄碘率及每克甲状腺组织131I剂量行单因素分析[35],提示病程、甲状腺质量、24h摄碘率及每克甲状腺组织131I剂量是影响131I治疗效果的主要因素。故在制定个体化131I治疗方案时,需同时考虑多种因素影响调整131I剂量,以提高131I的1次治愈率。
美国统计资料显示,甲状腺癌是发病率增高最快的实体癌,发病率每年增加6.2%。甲状腺癌90%为分化型甲状腺癌(乳头状腺癌和滤泡状癌),常经血行远处转移,多见转移至肺和骨,10年生存率为90%。手术+碘131+TSH抑制治疗,是目前保证良好疗效的最佳模式,根据分化型甲状腺癌(DTC)及骨转移部位多少而确定131I剂量,一般剂量6.48~7.4GBq(150~200mci),1次口服给药,4~6个月后重复治疗,骨疼疗效率总有效率78.58%,生活质量改善总有效率71.14%,可见131I具有特异性亲合甲状腺(及癌变组织)的能力,可特异性的浓集于转移灶部位,并产生杀伤癌细胞,控制癌细胞进一步发展等治疗作用,因此,大剂量131I能去除残余甲状腺组织外,还能有效地治疗转移灶,研究发现影响疗效的因素有残留甲状腺大小、残留甲状腺摄碘率高低、甲状腺外是否有其他功能性转移灶等,骨转移部位多少有较大关系。骨转移常以混合型为主,骨转移可导致剧烈骨痛,活动障碍,脊髓压迫,高钙血症和病理性骨折等,严重影响患者生存质量,并可直接威胁生命。单用131I治疗虽在一定程度上缓解疼痛,减轻症状。但是由于骨转移病灶骨质破坏,病灶处血运差,导致131I在病灶处聚集少,放射剂量低,影响疗效。同时甲状腺癌骨转移患者往往有残留甲状腺组织,影响转移灶的131I的吸收剂量,影响疗效。另外131I治疗的特殊性,再次治疗时间间隔长达4-6个月,存在一定的局限性,影响患者骨疼疗效率及生存质量。放射性核素131I联合唑来膦酸治疗甲状腺恶性肿瘤骨转移的综合治疗,能相互补充,可以提供更广泛和持久的止痛效果,更好地提高生存质量.联合治疗组131I治疗前1周给予唑来膦酸4mg冻干品,用100ml生理盐水溶解,静脉滴注0.5h以内(每月1次,连续6 次为一疗程),治疗后给予口服给药131I治疗,结果显示联合治疗组骨疼疗效率总有效率(91.25%)与单独131I总有效率(78.58%)的差异有统计学意义(P<0.05);联合治疗组生活质量改善总有效率90.00%,与单独131I组生活质量改善总有效率71.14%的差异有统计学意义(P<0.05)。唑来瞵酸是新一代高效的含氮二膦酸盐,它的咪唑侧链上含有两个重要的氮原子,第二个氮原子使其作用强度大大高于其它具二膦酸盐,能很好治疗骨转移病灶,其作用机制有:抑制破骨细胞成熟及破骨细胞在骨质吸收部位的聚集;抑制成熟破骨细胞的功能;减少细胞因子的产生;直接抗肿瘤细胞活性(细胞增殖抑制和细胞溶解);抑制肿瘤细胞扩散,侵润和粘附于骨基质;抗肿瘤血管生成效应。有非甾体抗炎药和肾上腺皮质激素的作用,通过抑制前列腺素的产生,抑制组胺施放,具有较强的抗炎抑制止痛作用。能降低血钙,抑制破骨细胞对骨质的破坏,抑制骨质丢失,对破坏的骨质进行修复。因此131I治疗前1周给予唑来膦酸4mg治疗(每月1次,连续6 次为一疗程),不仅控制肿瘤细胞扩散,而且对破坏的骨质进行修复,改善病灶处血运,有益于131I在病灶处聚集,增加病灶处射线能量,提高射线的敏感性,提高骨疼痛治疗效果。唑来瞵酸的治疗促进骨转移灶的好转,有益于提高残留甲状腺一次完全去除率,减短131I再次治疗时间间隔及次数。同时唑来瞵酸治疗3-4周可重复用药,可以很好的弥补131I再次治疗间隔的治疗空缺,提高生活质量。唑来瞵酸还具有预防恶性肿瘤发生骨转移的作用,减少新发骨转移灶的概率。研究显示联合用药治疗组的止痛效果,显效时间,活动能力提高较对照组明显提高,联合用药还能发挥较好的补充相加作用,能有效改善病人体质,减轻痛苦,提高生活质量,预防病理性骨折发生;联合用药治疗组副作用较轻,主要不良反应为白细胞和血小板Ⅰ-Ⅱ度下降,少数出现一过性骨痛加重,少数患者出现轻微恶心呕吐,治疗组和对照组对比基本相同,未见明显毒副反应叠加。因此,131I联合唑来膦酸治疗甲状腺癌骨转移癌是一种综合有效的治疗方法,比单用131I治疗甲状腺癌骨转移的效果更好,能够更有效地改善患者的生存质量。
头颈部器官种类多,功能复杂,解剖结构特殊,该部位肿瘤侵润性强,复发转移率高。头颈部肿瘤复发患者由于经过手术根治切除,化疗及足量放疗,再次治疗具有挑战性,只有20%左右的患者可接受故息性手术治疗。[2,3] 三维适行精确放射治疗(3DCRT)及调强适行放射治疗(IMRT)联合化疗等综合治疗似乎能解决一些问题,但是治疗后会带来的严重的相关并发症,如放射线骨坏死,骨髓抑制,大出血及纤维化等,影响病人的生活质量及生存期。对于年龄较大,身体情况较差,术后不能耐受化疗或化疗后复发的患者,往往丧失治疗的机会,而运用B超或CT引导下放射性125I粒子组织间植入内照射治疗头颈部恶性肿瘤的治疗取得了良好的疗效,提高了这些肿瘤患者的局部控制率及生存率。放射性粒子植入,是利用具有放射活性的粒子,永久性植入到肿瘤织中,借放射性粒子释放的放射线,对肿瘤进行治疗局部适形放疗,使肿瘤得到高剂量,而周围正常组织受量很少,增加肿瘤与正常组织剂量分配的差植,减少并发症,增加疗效永久性植入的粒子,长期释放射线,使肿瘤细胞增殖减少,局部控制率提高,剂量率较低,对氧的依赖性小,降低氧增比,射线作用增强,部分克服了乏氧细胞的放射抗拒性,达到较好的治疗效果,放射性粒子治疗恶性肿瘤国内外已见报道【4-7】,研究证明这种射线对肿瘤细胞有杀伤能力的有效期限为4~5个半衰期,长达280d,因此可以持久、最大限度的杀灭肿瘤细胞从而增加了疗效。 我们在实际治疗中,由于术前行CT,B超检查,准确判断肿瘤复发灶及转移灶分区,形态,大小,通过TPS进行术前计划,手术在B超,CT引导下进行125I粒子植入,因此具有定位精确,局部累积剂量高,并发症少,安全性高,可重复性高,治疗效果好的特点,对于失去手术机会的晚期头颈部复发恶性肿瘤患者及全身状况差不能耐受手术及放化疗复发的病人,这种方法尤为适合。我们总结了2008年7月至2010年5月共收治35例头颈部恶性肿瘤综合治疗后复发患者,总有效率CR+PR 77.1%(27/35);6个月,1年,2年总生存率分别为100%,55.2%, 30.2%。急性黏膜及皮肤放疗反应Ⅰ/Ⅱ级为11例,无Ⅲ级已上反应。未见明显血象下降,无恶心呕吐等消化道反应。可见,125I粒子植入治疗头颈部复发恶性肿瘤具有安全,有效,微创的特点[8-10] 。另外还有一些需注意的问题:(1)在评价标准时,我们多采用CT或MIR,但研究指出,在采用实体肿瘤反应率作为评价标准时,出现肿瘤经粒子放疗后虽然出现坏死,但并未吸收,或伴有纤维化,体积不缩小或缩小不明显,不能准确反映治疗效果,多数学者认为采用PET-CT评价疗效较为准确[11];(2)根据TPS计算植入,原则上剂量分布应均匀;放射源应呈直线排列,相互平行;各放射源(粒子)之间等距离。但是实际工作中由于内在的放射性物学因素(如散射和各向异性),周围血管及器官影响,术者操作影响,粒子间隔不均匀和进针方向的偏斜往往难以达到这样的要求。因此,术后即应行CT扫描,进行TPS术后验证,根据计量一体积直方图得到肿瘤实际照射计量,必要时进行补植入,避免剂量冷区,同时可考虑在常规设计的总活度基础上增加15%~20%的剂量以确保疗;(3) 125I粒子的射线辐照有效范围为1.7cm,80%的剂量分布在1cm内严格掌握处方剂量,如与外照射合并使用,应留出外照射剂量。距离皮肤、血管、气管等脏器均应在 1cm 左右,植入粒子的局部皮肤可放置冰袋,减少肿胀疼痛 。鼓励进水及流食,减少酸性及富含氨基酸食物。粒子射线大多在患者体内,治疗后1~2个月,孕妇、儿童应与患者距离6英寸 。粒子治疗后可口服抗生素1周,酌情使用镇痛剂及对症处理药物。粒子持续作用最长18个月 ,植入后第1天,第4~6周随访,其后每3个月一次,随访2年。综上所述,在B超和CT引导下植入125I粒子进行肿瘤体内照射,具有植入精确可控,微创,安全,近期疗效确切的特点,是治疗头颈部恶性肿瘤的有效方法。
肿瘤的放射免疫治疗即在用放射性核素对肿瘤特异性抗原的单克隆抗体进行标记后,对肿瘤细胞进行的靶向治疗。因放射免疫治疗(RIT)结合了单克隆抗体对肿瘤的高度亲和力及放射性核素不需要进入细胞内就能通过射线的电离生物效应对细胞产生致死的杀伤作用的优点,相对于化疗药物对机体正常组织细胞的大规模杀伤引起的严重的毒副作用及放疗只能对肿瘤进行局部治疗的缺点,肿瘤的放射免疫治疗有着无法比拟的优势,这也使得肿瘤的放射免疫治疗得到了飞速的发展,自十九世纪五十年代对多克隆抗体进行放射性核素标记开始,有关肿瘤放射性免疫治疗的研究一直是肿瘤治疗学研究中的一大热点,到2008年为止共有32种放射性免疫制剂被美国FDA批准在临床上用于肿瘤的靶向治疗。尤其是近年来高亲和力单抗的制备,核素标记技术的不断改进,及肿瘤微环境的改善使得肿瘤的RIA在临床中的应用将得到更为广泛的应用。放射免疫治疗基本原理:因放射性核素衰变时释放出的α、β射线、俄歇电子、内转换电子被引入机体后能在较短的射程内(几个细胞至十几个细胞的直径)对生物组织产生生物电离作用致使其发生严重的损伤而不至于影响远处的组织,而单克隆抗体引入机体后能特异性的与肿瘤细胞相结合,具有极强的靶向性作用,如果将能释放α、β射线、俄歇电子、内转换电子的放射性核素标记单抗引入机体就能在肿瘤组织内特异性的集聚大量的放射性核素,并滞留较长的时间,再通过射线的杀伤作用,起到抑制、杀伤、杀死周围的肿瘤组织细胞,而对周围正常的组织产生的副作用甚少,最终起到全身性特异性的杀死肿瘤组织细胞的治疗作用。临床目前常用的放射性核素有α射线发射体,如211At、213Bi等;β射线发射体,如131I、153Sm、188Re、186Re、166Ho、90Y等;发射俄歇电子、内转换电子的核素,如125I、123I等。放射免疫治疗适应症和禁忌症:适应症:因血供均匀与丰富的小病灶较大体积肿瘤的单克隆抗体摄取率高,故RIT主要适用于非实体肿瘤(如白血病)、术后残留的较小病灶、复发或转移形成的亚临床微小病灶、全身较广泛转移的患者等。禁忌症:冷抗体皮试阳性或HAMA反应阳性;妊娠或哺乳的妇女;肝肾功能严重障碍;放射免疫治疗治疗方法:(1)患者的准备:常规检查,肝、肾功能评价;先用示踪剂量的标记抗体进行RII,确定肿瘤病灶的放射性浓聚;用“冷”抗体作皮试,阴性者方可治疗;监测是否有人抗鼠抗体产生。(2)给药途径和方法:通过静脉给药最常用。因局部给药能明显提高肿瘤病灶的摄取率,故多数学者提倡局部给药,如肝癌、肺癌等实体肿瘤可采用高选择动脉插管;膀胱癌及腹腔内的肿瘤,可考虑腔内灌注给药。(3)给药后多次行SPECT显像,了解肿瘤病灶的放射性浓聚情况,评价治疗效果,制定下一步治疗计划。 放射免疫治疗临床应用及进展,目前已经在临床上应用的如下。 表1 应用于临床或前临床的放射免疫制剂 肿瘤类别 放射免疫制剂 血液系统恶性肿瘤 非霍奇金淋巴瘤 90Y—Ibritumomab tiuxetanA 131I—TositumomabA 90Y—Epratuzumab anti—CD22 IgG T淋巴细胞瘸,非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤 90Y—Anti—Tac IgG 白血病 131I—BC8anti—CD45 IgG 213Bi—HuMl95anti—CD33 IgG 188Re—or 90Y—anti—CD66 IgG 实体瘤 结肠癌 90Y—T84.66 anti—CEA IgG 131I—and 90Y—labetuzumab(anti—CEA IgG) 125I—and131I—A33 IgG 131I—CC49一CH2 90Y—Biotin pre—targeted by CC49一StAv fusion protein 卵巢癌 177Lu—and90Y—CC49 131I—Anti—CEA IgG 90Y—Biotin pre—targeted by biofinylated mAb cocktail 90Y—Hu3S193 前列腺癌 177Lu -J591 IgG 胰腺癌 90Y—PAM4 IgG 肺癌 131I—chTNTA 肝细胞癌 131I—Hepama一1 IgG 90Y—hAFP IgG 肾癌 131I—cG250 IgG 乳腺癌 90Y—BrE3 神经胶质瘤 131I一81C6 antitenascin 神经胶质瘤 211At一81C6 90Y—BC2 and BC4 antitenascin 90Y—Biotin pre-targeted by biotin—BC4 125I一425 lgG 中枢系统或脑脊膜肿瘤 131I一8H9 lgG 髓母细胞瘤 131I一3F8 IgG 头颈肿瘤 186Re—Bivatuzumab IgG 髓质甲状腺癌 131I—Hapten pre—targeted by anti—CEA bsmAb 上标A:被美国FDA(Food and Drug Administration)批准应用于临床的放射免疫制剂各种放射免疫制剂在临床中用于治疗肿瘤取得的疗效各异,但总体上能达到较为满意的疗效,经研究证明,尤其是 90Y—Ibritumomab tiuxetan、 131I—Tositumomab在治疗非霍奇金淋巴瘤时其反应率能达到60%~80%、完全缓解率可达30%、平均缓解期为5年。但是它存在人抗鼠抗体(HAIlA)免疫源反应和肿瘤对抗体摄取率低的局限性。目前采用基因工程技术改造鼠类抗体使之“人源化”,这种重构型抗体含鼠蛋白量很低,分子量小,进入肿瘤组织穿透力强,同时具有高特异性及高亲和力,产生HAMA机会少。同时采用双功能螫合剂标记技术,用188Re等短半衰期核素标记抗肿瘤基因工程抗体,其在血循环时间短;对肝、骨髓损伤较少;标记物快速清除,降低血本底,提高靶/非靶比值,以期望为RIA在临床中的应用带来更大的发展空间。
131碘为一种内放射治疗的方法,可以消除隐匿于残留甲状腺组织中的微小病灶,有效的减少复发和转移的可能性,对正常组织无损害。1、 治疗方法 131碘内照射治疗采用一次口服给药的方法,遵医嘱服药。服药后5—7天行全身显像, 了解131碘在体内分布情况,为进一步随访和治疗方案提供依据。2、 健康教育 131碘内照射治疗患者服药后,为避免对他热门的辐射必须采用严密隔离观察2—3周。并做好自身防护,希望得到患者及家属的理解和配合。3、 心理护理 1) 131碘为开放型放射性核素。为了减少放射性核素对他人及周围环境的影响,必须采取严格防护措施,请理解支持配合。2) 服药一周后患者可适当进行户外活动。3) 有疑问时,请及时咨询医护人员,有助于缓解紧张恐惧心理。4) 了解以往成功病例及本院治疗此类疾病的医疗水平,树立战胜病魔的信心。4、 饮食的护理1) 大多数含碘的药物、食物以及影响甲状腺功能的药物都可以改变甲状腺摄131碘功能。故服药前应停止食用或服用此类食物、药物4—6周以上;如海带、紫菜等海产品;碘化物复方碘溶液、甲状腺片等药物;部分中草药如昆布、贝母、牛蒡子、木通等等。2) 治疗开始前须禁食2—3小时,服131碘后仍需禁食2—3小时。防止胃肠道反应呕吐物引起窒息。出现呕吐时,头偏向一侧,防止误吸,注意口腔卫生。3) 根据需要检测相关项目,如:血清TT3、TT4、FT4、TSH、Tg、TgA、MCA;测定甲状腺摄131碘率和甲状腺显像;检测X线胸片、心电图及肝肾功能。5、 开放型放射性131碘的防护1) 服碘期间实行严密隔离,服药后一周内,患者必须在规定的时间和制定的地点进行户外活动。患者相互之间不在病室内“串门”。2) 年龄较小,气切带管的患者须在医护人员规定范围内活动,以防意外。3) 服131碘患者应使用指定卫生间,患者的呕吐物、排泄物等,须加入相关的药液后密闭存放或排入放射性物质衰变池处理后方可排入下水道。4) 不得随地吐痰。要将痰液吐于指定容器,待衰变后处理。5) 对已污染的地面由工作人员协助处理。6) 在用药期间与健康人群接触保持距离3米以上交谈,不让孕妇和幼儿接触患者,衣服单独清洗等。6、 服药后不良反应的观察1) 胃肠道反应: 131碘内照射治疗的患者中出现恶心、呕吐反应的较为常见,一般情况下无需特殊处理会自行消失,也可遵医嘱给予止吐药物。不过服药后呕吐会令131碘摄取量达不到预期效果,所以预防呕吐症状是重点。除了使用药物以外,同时学会抑制恶心、呕吐的技巧。如:深呼吸、做吞咽动作或是将桔皮放于口鼻处等。2) 局部反应: 服用大剂量放射性核素可引起甲状腺肿胀、喉头水肿、唾液腺肿痛等。患者不要挤压颈部(甲状腺)。常规给予强的松5—10mg一日一次口服一周,可减轻水肿,必要时行气管切开术。气切带管患者要保持套管通畅,以免内套管堵塞造成窒息。服药后要鼓励患者多饮水,每日饮水量达1500ml以上。及时排空小便并尽量保持每天至少排大便一次。减少对腔内脏器的照射避免对肝肾、肠道、膀胱等器官的损害。服碘2—3天内咀嚼微酸食品或口香糖,刺激唾液分泌,可减轻对唾液腺的辐射损伤。7、 康复及出院指导隔离观察2—3周后方可出院。3—6个月进行随访,根据医嘱终身服用甲状腺片。服药期间,脉搏超过每分钟100次时,请及时就诊。遵医嘱按时复查。女性患者一年内,男性患者半年内均须避孕。
碘-131治疗甲癌的优势碘-131是目前适应症广、疗效好、复发率低、副作用少、简便无创、临床应用十分成熟的甲状腺癌治疗方法。1.消除手术残留的甲状腺组织,减少复发和转移;2.碘-131治疗后的全身碘-131扫描可以发现手术未能找到或者其他影像学检查未能发现的新的转移灶;3.碘-131治疗后,随访变得十分容易和灵敏可靠,测量血里的甲状腺球蛋白(Tg)及B超、X线检查就可以监测有无复发和转移;4.碘-131治疗甲状腺癌转移灶具有高度的靶向性,副作用小,效果好。分化型甲状腺癌包含哪些治疗内容?美国国立综合癌症网络(NCCN)和美国甲状腺学会(ATA)联合推荐。分化型甲状腺癌的最佳治疗方案包括手术、131碘、甲状腺激素治疗三部分内容。(1)手术治疗。(2)131碘治疗。(3)甲状腺激素治疗。 分化型甲状腺癌术后为何需131碘去除残留甲状腺组织?甲状腺癌手术后,并不能说明万事大吉了,还需要进一步治疗及长期随访。这是因为:(1)分化型甲状腺癌手术时为了不损伤甲状旁腺、神经、大血管等,常有部分甲状腺组织残留。(2)甲状腺癌常为多中心灶性,未切除的残留甲状腺组织可能隐藏有甲状腺癌细胞存在。131碘去除术后残留甲状腺组织或甲状腺细胞具有重要的临床价值。(3)131碘去除后提高转移灶的131碘摄取率,便于转移灶的清除。(4)131碘去除剂量明显大于全身显像剂量,可发现诊断剂量不能发现的病灶,起到诊断、治疗的双重作用。(5)方便随访观察。去除残留甲状腺后,可使转移灶摄131碘增加,又去除了血清Tg产生的来源,因而有利于血清Tg发现甲状腺癌转移和复发灶。(6)降低复发率和死亡率。碘-131治疗分化型甲癌残留灶疗效如何?手术+碘-131去除+甲状腺激素抑制治疗的综合治疗方案疗效最佳,能减少癌症复发率和提高生存率。分化型甲癌三种治疗方法比较:单纯手术治疗复发率32%,手术+甲状腺激素抑制治疗复发率11%,手术+碘-131去除+甲状腺激素抑制治疗复发率2.7%甲癌病人在行碘-131治疗前应做哪些方面检查?根据需要检测相关项目,如:血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgA;测定甲状腺摄碘-131率和甲状腺显像;检测X线胸片、心电图、B超及肝肾功能等。甲癌病人在行碘-131治疗前饮食要注意哪些?大多数含碘的药物、食物以及影响甲状腺功能的药物都可以改变甲状腺摄碘-131功能。故服药前应停止食用或服用此类食物、药物4-6周以上;如海带、紫菜等海产品;碘化物复方碘溶液、甲状腺片等药物;部分中草药如昆布、贝母、牛蒡子、木通等等。碘-131治疗的安全性碘-131治疗是非常安全可靠的治疗方法,治疗副作用没有传说中那样可怕。虽然碘-131是带有放射性的治疗药物,但相比而言,这种治疗的副作用远比放疗和化疗小,不会引起严重的呕吐、脱发、血尿等毒副反应。研究表明,碘-131本身释放出少量的γ射线,因其辐射量较小,对患者今后的婚姻、生育无不良影响,也不会提升其他部位肿瘤的发生概率。治疗过程中,患者一般只有一些轻度的胃肠道反应、颈部肿胀及腮腺肿胀等表现,其中大多数都将自行缓解,个别反应严重的患者对症治疗后也均能缓解,对患者日常生活和工作基本没有影响。碘-131治疗甲癌转移灶的注意事项1.甲状腺癌转移灶治疗碘用量大,在治疗后一周内可出现唾液腺炎和喉头水肿,为减轻患者的反应,可口服强的松。含化维生素C或经常咀嚼口香糖,促使唾液分泌,预防或减轻辐射对唾液腺的损伤。2.服碘-131后病人应该多饮水,勤排尿,以减少全身及膀胱的辐射剂量。3.治疗后一周内尿液适当防护处理.患者与家属不要长时间接触。4.服碘-131,48小时—72小时后开始用甲状腺激素替代治疗。5.碘-131治疗出院后注意休息,加强营养,避免剧烈运动和精神刺激、感冒、腹泻。3—4周内禁用碘剂和含碘药物及食物。6.女性患者一般一年内,男性患者一般半年内均须避孕。具体请咨询专科医师。7.碘-131治疗后3—6个月需到核医学科复查,以评价治疗效果或决定进一步治疗方案。
肿瘤是严重危害人类健康的疾病之一。随着现代医学进一步发展,对肿瘤的治疗理念由传统的手术、化疗、放疗逐步向肿瘤的综合治疗发展,其最终目的是为了提高肿瘤的治疗效果,减少毒副作用以达到延缓患者生存期或治愈的效果。放射性核素肿瘤治疗是一种系统特异性的靶向治疗,其主要是利用载体或采取介入措施,将用于治疗的放射性药物定向运送到病变组织和细胞,通过该处组织与细胞主动摄取放射性药物,使放射性核素的照射剂量主要聚集于肿瘤组织内,通过放射性核素衰变时释放出的短射程的α、β射线、俄歇电子、内转换电子产生的生物电离作用,导致受照范围内局部组织细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱、细胞衰老或凋(死)亡,从而达到治疗目的,而对周围组织的损伤很小。这一方法综合了放射治疗和靶向治疗的优势,对肿瘤细胞起到选择性杀伤的特点使得肿瘤放射性核素治疗越来越引起人们的重视,在肿瘤综合治疗中起到了举足轻重的地位。现就肿瘤放射性核素治疗的现状及其进展做一简要的介绍。1、131I治疗分化型甲状腺癌131I用于甲状腺肿瘤治疗在我国已有五十多年的历史,因其方法简便、疗效肯定、实用价值高等优点,已受到国内外临床工作者的一致认可,并被广泛的应用于临床。131I主要用于分化型甲状腺癌术后残留组织及转移灶的治疗,其疗效直接受甲状腺癌残留组织及转移灶的病变组织范围及摄碘能力等多因素的影响,就软组织颈淋巴结-肺-骨转移灶而言,其疗效依次减低。具有较强摄碘能力的小转移灶的治疗效果最好,据文献报道10年存活率达90%。故目前临床上,131I治疗分化型甲状腺癌已成为此类患者术后后续治疗的首选或经典治疗方法。2、转移性骨痛的治疗中国每年有200万癌症新发患者,其中有100万发生骨转移。且在肺癌、乳腺癌、前列腺癌患者中,约有70%~80%的患者有骨转移。70%以上的骨转移患者有骨痛症状。发生广泛的骨转移后,由于骨内膜和骨外膜受到肿瘤生长产生的张力或压力以及肿瘤直接累及骨膜,临床上常常会出现明显的难以控制的顽固性骨痛,因其严重的影响患者的生活质量和预后,故能有效的缓解和控制骨痛成为了临床中最亟待解决的问题。近年来由于放射性核素治疗骨转移癌和缓解转移性骨痛的飞速发展已经逐渐替代了传统的麻醉药品对骨痛的治疗。目前用于治疗骨转移肿癌的放射性药物主要有89SrCL2、153Sm-EDTMP、186Re-HEDP、188Re-HEDP等。这些药物均具有趋骨性、静脉注射后骨转移肿瘤病灶呈明显的浓聚,利用这些趋骨性放射性药物发射的β射线对肿瘤进行内照射,达到止痛、抑制或破坏骨转移肿瘤病灶。与此同时153Sm、186Re、188Re衰变时还能发射部分γ射线,有利于通过显像方法观察放射性药物在体内的分布、浓聚情况及治疗效果评价。而且经国内外大量的文献资料显示其有效率达80%~90%,能明显的缓解转移性骨痛,显著地提高患者的生活质量,且相对于止痛药、化疗、放疗和激素治疗产生的毒副作用要小。因此转移性骨痛的放射性核素靶向治疗已经成为临床治疗骨转移癌和缓解骨转移疼痛中最具应用前景的治疗手段之一。3、131I-MIBG治疗嗜铬细胞瘤131I-MIBG的化学结构与去甲肾上腺素相似,故其吸收和储存机制也相似,能被肾上腺髓质和交感神经分布丰富的组织器官摄取,与肾上腺素能肿瘤有较高的亲和力,131I-MIBG被引入机体后能被具有神经分泌颗粒的所有肿瘤细胞摄取。对于嗜铬细胞瘤的首选治疗方法是手术切除,但嗜铬细胞瘤术后对传统的放疗、化疗均不敏感,而95%以上的嗜铬细胞瘤病灶能高度选择性摄取131I -MIBG(间碘苄胍),然后通过衰变发射β射线,产生电离辐射效应就可杀伤或抑制肿瘤细胞,达到治疗目的,通过多中心研究报道其有效率达70%。并且以131I-MIBG治疗嗜铬细胞瘤,临床上发生严重毒副反应的情况较少见,一般仅需进行对症、支持治疗。131I -MIBG还有个特点就是可以进行多次重复治疗,也可配合钙拮抗剂、血管扩张剂、放射增敏剂等使用,以增加其疗效。故131I-MIBG目前已经成为嗜铬细胞瘤术后的首选治疗方法。4、放射免疫治疗肿瘤随着杂交瘤技术的发展,肿瘤放射免疫导向治疗因其极强的靶向作用、肿瘤/本底比值高及血本底低的优势,正受到人们的重视。其原理是利用杂交瘤技术制备相关肿瘤的单克隆抗体或DNA重组技术制备“人源化”的基因工程抗体,在体外进行直接放射性核素标记或采用螯合剂标记方法获得符合药典要求的标记抗体,将其经一定途径引入体内,与相关肿瘤细胞表面抗原特异结合,利用各种标记核素放射出的α、β射线、俄歇电子、内转换电子产生的电离辐射生物效应,作用于肿瘤,杀伤肿瘤细胞直至死亡。目前已经在临床上应用的如下。 表1 应用于临床或前临床的放射免疫制剂 肿瘤类别 放射免疫制剂血液系统恶性肿瘤 非霍奇金淋巴瘤 90Y—Ibritumomab tiuxetanA 131I—TositumomabA 90Y—Epratuzumab anti—CD22 IgGT淋巴细胞瘸,非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤 90Y—Anti—Tac IgG白血病 131I—BC8anti—CD45 IgG213Bi—HuMl95anti—CD33 IgG188Re—or 90Y—anti—CD66 IgG实体瘤 结肠癌 90Y—T84.66 anti—CEA IgG131I—and 90Y—labetuzumab(anti—CEA IgG)125I—and131I—A33 IgG131I—CC49一CH2 90Y—Biotin pre—targeted by CC49一StAv fusion protein 卵巢癌 177Lu—and90Y—CC49131I—Anti—CEA IgG90Y—Biotin pre—targeted by biofinylated mAb cocktail90Y—Hu3S193 前列腺癌 177Lu -J591 IgG胰腺癌 90Y—PAM4 IgG 肺癌 131I—chTNTA肝细胞癌 131I—Hepama一1 IgG90Y—hAFP IgG肾癌 131I—cG250 IgG乳腺癌 90Y—BrE3神经胶质瘤 131I一81C6 antitenascin神经胶质瘤 211At一81C690Y—BC2 and BC4 antitenascin90Y—Biotin pre-targeted by biotin—BC4125I一425 lgG中枢系统或脑脊膜肿瘤 131I一8H9 lgG髓母细胞瘤 131I一3F8 IgG头颈肿瘤 186Re—Bivatuzumab IgG髓质甲状腺癌 131I—Hapten pre—targeted by anti—CEA bsmAb上标A:被美国FDA(Food and Drug Administration)批准应用于临床的放射免疫制剂各种放射免疫制剂在临床中用于治疗肿瘤取得的疗效各异,但总体上能达到较为满意的疗效,经研究证明,尤其是 90Y—Ibritumomab tiuxetan、 131I—Tositumomab在治疗非霍奇金淋巴瘤时其反应率能达到60%~80%、完全缓解率可达30%、平均缓解期为5年。但是它存在人抗鼠抗体(HAIlA)免疫源反应和肿瘤对抗体摄取率低的局限性。目前采用基因工程技术改造鼠类抗体使之“人源化”,这种重构型抗体含鼠蛋白量很低,分子量小,进入肿瘤组织穿透力强,同时具有高特异性及高亲和力,产生HAMA机会少。同时采用双功能螫合剂标记技术,用188Re等短半衰期核素标记抗肿瘤基因工程抗体,其在血循环时间短;对肝、骨髓损伤较少;标记物快速清除,降低血本底,提高靶/非靶比值,以期望为RIA在临床中的应用带来更大的发展空间。 5、受体介导靶向治疗肿瘤 肿瘤细胞在变异分化过程中,细胞膜某些受体的表达可明显增高,利用受体与配体(神经递质、激素、药物或毒素等)相互作用的特性,将放射性核素标记的配体即放射性配基引入体内,到达相应高密度的肿瘤受体靶器官,配体与肿瘤细胞受体高特异性、高亲和性结合成放射性受体一配体复合物,发出核射线并产生电离辐射生物效应以及利用受体一配体载上药物进入肿瘤病灶组织发挥药效双向作用,从而达到抑制或杀伤癌细胞的目的。目前研究较多的有生长抑素受体、血管活性肠肽受体、叶酸受体、肿瘤坏死因子受体等介导的放射性核素治疗。主要用于神经内分泌肿瘤;小细胞肺癌:乳腺癌;消化道腺癌。对受体密集的肿瘤,有较好的疗效,尤其对广泛和散在转移瘤的治疗,优于其它方法。 6、放射性核素组织间介入治疗 将放射性核素32P或90Y一胶体、一玻璃微球或125I粒子在B超、CT引导下或采用先进的治疗计划系统(TPS),进行精确的剂量计算和定位,植入放射性核素粒子至实质性肿瘤组织中,并使其长时间滞留,利用放射性核素不断衰变自发地放射Y射线、核衰变中电子俘获的韧致辐射等综合作用下的机制不断地对病变部位进行集中照射,在局部对辐射敏感增殖期的肿瘤细胞产生足够的电离辐射生物效应,通过直接作用即射线直接损伤或破坏活体生物活性大分子(蛋白质,酶,核苷酸等)和间接作用即射线对机体水分子的电离产生自由基(H,OH)和水合电子(e-1aq)与生物大分子相互作用,引起组织细胞的损伤,达到有效抑制或破坏病变组织,表现为局部受到连续照射的细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱、细胞衰老或死亡,从而达到治疗目的。主要治疗前列腺癌、子宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、食道及胃癌、支气管癌及支气管肺癌、脑瘤、眼及鼻部肿瘤和颅咽管肿瘤等. 7、基因靶向核素治疗 基因治疗是近年来肿瘤治疗研究的热点,目前尚处于实验研究或临床初步应用的基因治疗方法主要包括免疫基因治疗、多耐药基因治疗、反义寡核苷酸治疗(反义治疗)肿瘤细胞内,诱导本身不摄取放射性核素的肿瘤细胞能够特异性地摄取某一放射性核素,形成具有放射性核素与自杀基因对肿瘤细胞的双重杀灭作用,为肿瘤基因治疗开辟了一条崭新的途径。 目前,肿瘤的综合治疗是医学界极为关注的焦点。大量临床资料结果证明,肿瘤核素治疗不失为一种能减轻肿瘤患者痛苦,提高病人生存质量和延长生存时间的有效治疗方法。随着基因工程抗体的研制开发、基因靶向核素治疗的运用和分子核医学迅速发展,可以预测放射性核素治疗的应用研究越来越受到国内外重视。放射性核素治疗作用的进一步开拓和发展潜力是不可小视的。